危重症患者受病情的影响，生活品质会大大降低，为了改善这一问题，首要之举就是为危重症患者提供科学合理的营养支持，治疗原发病的同时，优化重症患者的脏器功能。那么，关于重症患者的营养支持，你有多少了解呢？下面我们一起来讨论一下吧！

一、重症患者的代谢发生改变

重症患者的代谢发生改变通常表现在多个方面，同时会造成不同的临床表现：重症患者受到严重创伤、感染的情况下机体会产生应激反应，进而导致神经内分泌发生变化。此外，在重症患者的发展过程中，发挥着重要作用的细胞因子会给代谢过程造成影响，一些细胞因子会加快急性蛋白的合成速度，部分细胞因子则发挥着参与下调白蛋白，转铁球蛋白血浆水平的作用。

二、为重症患者提供营养支持的基本原则

在为重症患者提供营养支持的过程中，当前主要有经肠道内途径和肠道外途径两种方式，肠内营养支持一般采用口服、鼻胃管、鼻空肠营养管、胃造瘘管以及空肠造瘘管和经内镜胃穿刺造口等方式，肠道外营养支持一般是利用外周静脉中心和中心静脉给患者提供营养，利用经外周静脉放置导管的方式到中心静脉落实。即便现阶段，理想的营养支持还存在着或大或小的争议，但是临床上始终坚持的原则就是选择肠内营养方式，还有部分肠内营养联合肠外营养的方式，最后选择肠外营养支持。一些重症患者存在营养不良的情况，因此需要利用营养监测的方式来选择恰当合理的营养支持方式；部分重症患者受病情影响无法经过口腔进食，因此不能满足营养需求时需要影响支持。

三、营养支持的适应症和禁忌症都有什么呢？

（一）适应症

在临床工作中，对于危重症患者实施营养支持的指征通常需要考虑两方面的问题：第一，患者是否需要营养支持；第二，患者肠道是否具备吸收营养物质的能力，患者肠道是否可以耐受肠内营养等等。因此重症患者营养支持的适应症有：第一，高代谢类疾病，肠内营养支持在高分解代谢与高应急状态患者的临床治疗中占据着非常重要的地位，针对经口摄食不足的患者，可以单独使用肠内营养支持方式亦或是与肠外营养支持结合的方式，以此来满足机体的营养需求，维护内环境的稳定性，能够预防肠源性感染，减少并发症的发生。第二，胃肠道疾病，一些胃肠道疾病实施肠内营养，不仅是为了让患者得到营养支持，还发挥着治疗作用。

（二）禁忌症

应用肠内营养支持的前提在于部分或全部肠道功能正常，同时远端肠管没有梗阻问题，如果不符合这两个条件就可以划分为肠内营养的禁忌症。

四、怎样正确选择营养支持的配方？

在实施肠外营养支持的患者中，营养支持配方的选择应当结合经周围静脉、中心静脉的不同进行选择，因为大部分外科危重症患者都出现了胰岛素抵抗的问题，在为患者提供营养支持时还需要注意补充胰岛素，与此同时监测糖代谢。肠内营养结合蛋白质的不同也可以分为整蛋白型、预消化型。在胃肠功能处于正常状态时，适合选择整蛋白型配方，如果胃肠功能存在障碍的话，适合选择预消化型配方。胰腺功能存在障碍或是正常脂肪吸收能力较弱的患者，适合选择脂肪含量低的配方，亦或是选择以中链脂肪酸为主要脂类的配方。

五、肠内营养支持的并发症和监测方式

肠内营养支持的并发症主要有机械性并发症、胃肠道并发症以及代谢性并发症等等。肠内营养支持引发代谢性并发症的几率与肠外营养支持相比比较低，但是原发疾病会给患者正常的代谢功能造成严重影响，这时同步使用其他药物，亦或是使用特殊配方的话，也会造成代谢性并发症发生，严重的情况下还会引发再罐食综合症。在实施肠内营养支持的过程中需要进行精细化和全面化的监测，以此来预防并发症。而肠内营养支持监测包含着肠内营养导管监测与观察胃肠道耐受性两方面的内容，首先肠内营养导管的监测，主要是为了明确肠内营养导管的位置是否可以利用抽吸胃肠内容的方式观察到它的性质，测试pH值，进行X线透视和导管造影等等，了解导管在体内的标记，以及掌握导管是否出现移动等等。其次观察胃肠道的耐受性，胃内喂养的初期阶段，需要每隔3~4小时进行一次胃残液量的检测，胃残液量不可以超过前一小时输注量的2倍，如果发现了大量的残液量，则可以证明胃的耐受力降低，这时需要即刻停止肠内喂养，及时减少输入量。在进行肠内喂养时需要观察患者是否有腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进等情况，通过此方式来把握肠道的耐受性。此外还有营养代谢的监测，测定内容包含着血钾、钠、镁、磷、钙、血浆蛋白、尿素氮、血糖、尿糖、凝血酶原时间等等，还要定时观察和记录下患者的体重变化、氮平衡情况和其他营养参数等等。

六、如何给重症患者实施肠外营养支持？

肠外营养支持的主要类型有碳水化合物、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和液体等等，碳水化合物的典型代表就是葡萄糖，是非蛋白热量的主要来源，同时也是满足神经系统运行以及红细胞生长的能量物质。在应激的情况下，糖代谢具有以下几个特点：通过缓解内源性糖异生的方式增加；伴有胰岛素抵抗反应；许多重症患者会出现应激性高血糖症状，血糖升高的程度通常和并发症之间具有密切的关联性。热量过多与补充葡萄糖都会加大二氧化碳的产量，给呼吸肌和肝功能造成严重损害，进而导致胆淤发生，因此需要注意控制单位时间内葡萄糖的输入速度。脂肪是非蛋白热量的又一来源，主要为人体提供脂肪酸，对细胞膜磷脂的构成发挥着重要作用，重症患者使用糖脂可以减轻葡萄糖的代谢负担，加强对于脏器功能的保护，为机体提供脂肪酸。氨基酸是肠外营养液中的氮源，主要为蛋白质合成奠定基础，临床上大多选用平衡性氨基酸，它不仅含有必需的氨基酸物质，也含有各种非必需性的氨基酸物质。典型的电解质是水，是每日必须补充的原色，可以利用血清电解质测定的方式，对于重症患者，除了补充电解质以外还要弥补机体缺失的那部分电解质量。维生素属于微量营养素范畴内，在体内的含量较低，需求量较少，可抑制应激后的中性粒细胞，从而释放自由基，维护线粒体功能的完整性，保障细胞膜的稳定性，是机体内非常重要的抗氧化屏障，为重症患者补充大量的维生素，有利于缓解缺血症状，预防再灌注损伤，减轻肠道黏膜的损害。

营养支持是维持重症患者生命安全的重要途径，临床上需要根据患者的症状和严重程度选择合理的营养支持方式，优化重症患者的生活品质，提高他们的临床治愈率，促进我国医学事业的进一步提升！（成都市第四人民医院  邓秋红）