近年来，由于经济的发展和人们生活习惯的改变，高血压发病率日益升高，高血压肾损害导致的终末期肾病的比例也明显上升。2016年，原国家卫生计生委发布的数据显示，我国18岁及以上人员中高血压患病率达到了令人震惊的25.2%，而其中18.9%的高血压患者出现慢性肾脏病。
高血压是老年人常见的多发性疾病，而肾脏有着丰富的血管，既是血压调节的重要器官，也是高血压损害的主要靶器官之一，极易受到高血压的损害。正常的肾功能对于维持血压的稳定有着重要的作用，高血压通过造成肾脏血管收缩或硬化，导致肾损害的加重，而肾脏损伤通常又会诱发或加重高血压的发生和发展。高血压肾损害通常指由高血压所导致的肾脏小动脉或肾实质损害。通常未经良好控制的高血压持续5~10年即可引起肾脏小动脉硬化、管壁增厚、管腔变窄，进而继发肾实质缺血性损害，导致蛋白尿的增多和肾脏滤过、肾小管浓缩和重吸收功能的损害。
高血压肾损害的严重性
调查显示，未经治疗的原发性高血压患者中大约有42%可发展为肾脏损害，其中有10%死于肾衰竭。
美国血液净化登记中心的资料显示，高血压肾损害已成为终末期肾脏病的第二大发病原因，约占其中的20%，仅次于糖尿病肾病。我国血液净化登记中心近年的资料也显示，高血压肾损害分别占终末期肾脏病患者腹膜透析和血液透析病因的第2位和第3位。因此，积极重视高血压以及高血压肾病的防治有着重要的意义。
高血压肾损害的临床特点
确诊为高血压（收缩压高于140毫米汞柱或舒张压高于90毫米汞柱）的患者在疾病过程中出现持续性微量白蛋白尿或轻中度蛋白尿、或出现肾小球功能损害（如血肌酐升高）等临床症状时，应考虑高血压肾病。
高血压肾病早期没有明显的症状，大部分患者会表现出微量白蛋白尿，少数表现为非肾病范围蛋白尿，肾病范围蛋白尿非常罕见，未经重视和治疗会出现蛋白尿增多、双下肢浮肿以及夜尿增多并逐渐出现血肌酐增高情况。如果是恶性高血压，这个进程会明显加快。
诊断要点包括：老年人有5年以上高血压病史，并出现不能用其他原因解释的尿蛋白增多（正常人每天的蛋白排泄通常低于1.5克），尿检一般无明显的血尿、白细胞透明及颗粒管型，有典型的高血压视网膜病变。一旦发生肾功能不全，肾小管功能损害先于肾小球功能损害，这是因为尿浓缩功能减退而出现夜尿增多现象。除非出现心脏合并症或充血性心力衰竭，尿量减少并不多见。即使发展到肾衰竭时，尿量减少也明显比原发性肾小球疾病导致的肾衰竭症状轻。而老年人的夜尿增多现象要和前列腺疾病导致的夜尿增多相鉴别。在诊断高血压肾病时应排除各种原发性肾脏病和其他继发性肾脏病，必要时须行肾活检帮助确诊。
高血压肾损害的防治
老年人高血压肾损害防治的核心就是重视高血压的控制，但在具体治疗上，要根据老年人的血压、尿蛋白、肾功能情况、药物治疗反应以及其他全身合并症的情况，选择合适的药物。
血压控制目标
2018年欧洲发布的《高血压指南》显示，不同于65岁以下的患者血压控制目标可以定在120~130/80毫米汞柱，在不考虑心血管风险水平的情况下，老年人慢性肾脏病患者血压控制目标为140~150/90毫米汞柱。所有患者的舒张压水平可以降到80毫米汞柱以下，但须大于70毫米汞柱。合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率大于每天300毫克）时，在患者可以耐受的情况下，血压可控制在130~140/80毫米汞柱。老年人经常出现合并糖尿病的现象，合并糖尿病的慢性肾脏病患者血压控制应低于140/90毫米汞柱，如耐受，患者收缩压可以再适当降低为130毫米汞柱或以下。超过80岁的老年人血压目标值为低于150/90毫米汞柱，如果可以耐受，可以降至更低，但应避免低于130/60毫米汞柱。
我国2018年发布的《高血压指南》建议降压目标如下：
一般高血压患者应降至140/90毫米汞柱或以下，能耐受和部分高危及以上的患者可进一步降至130/80毫米汞柱或以下；65~79岁的老年人，首先应降至150/90毫米汞柱或以下，如能耐受可进一步降至140/90毫米汞柱或以下；超过80岁的老年人应降至150/90毫米汞柱或以下。
一般糖尿病患者的血压控制目标为低于130/80毫米汞柱；老年患者和冠心病患者的血压控制目标为低于140/90毫米汞柱；慢性肾脏病患者中，无蛋白尿者血压控制目标为低于140/90毫米汞柱，有蛋白尿者为低于130/80毫米汞柱。
血液透析患者透析前收缩压应低于160毫米汞柱（含药物治疗状态下）；腹膜透析患者血压目标值为低于140/90毫米汞柱，年龄超过60岁的血压控制目标可放宽为150/90毫米汞柱以下；肾移植接受者血压控制目标为不大于130/80毫米汞柱。
非药物治疗
老年高血压肾脏病患者在药物干预之前，应进行饮食和生活方式的干预，具体包括限酒、戒烟、减轻体重、规律运动、限制钠盐摄入量（每天低于6克）、限制蛋白的摄入。尤其是大量蛋白尿和肾功能不全者，严禁摄入损伤肾的药物或食物。
高血压肾损害的药物治疗
2018年加拿大和欧洲的《高血压指南》建议，血压治疗从一开始就应采取联合药物疗法。
2018年，我国发布的《高血压指南》建议：
一般患者采用常规剂量，老年人及高龄老年人初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量；根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。
优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症的发生。
对血压高于160/100毫米汞柱、高于目标血压20/10毫米汞柱的高危患者或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括自由联合治疗和单片复方制剂治疗。
对血压高于140/90毫米汞柱的患者，也可自小剂量联合治疗开始。 （翟 超）